看護計画を継続し、かつ計画に特に修正すべき点がない場合は「計画を継続する」、看護計画を終了する場合は「（目標を達成したため・本日退院のため等）計画を終了する」と記載します。 修正点がないからといって空欄はNGです！「SOAP」に沿って記載する
「SOAP」とは、「Subject（主観的情報）」、「Object（客観的情報）」、「Assessment（評価）」、「Plan（計画）」のことであり、医療の場で広く使用される記録方法の一つです。 それぞれの項目に合った内容をわかりやすく記載するようにしましょう。SOAP方式による記録のS・O・A・P、それぞれの項目の意味を説明します。
- S（subjective）：主観的情報 → 対象者が話した内容などから得られた情報
- O（objective）： 客観的情報
- A（assessment）： 評価
- P（plan）： 計画（治療）
- ◆肺炎による入院加療中のケース
SOAPのルールは？SOAPのルール=その看護問題に関連した情報のみを書く
そして、その看護計画を実施します。 その後、実施した看護計画について、SOAPにまとめます。 ・看護目標を達成、または看護目標に近づくケアであったかどうか・患者さんの状態や状況にあったケアであったかどうかを判断するための、S。
看護における終末期とは？
終末期（しゅうまつき、terminal phase）とは、ターミナル期のことである。 病気が治る可能性がなく、数週間～半年程度で死を迎えるだろうと予想される時期。 終末期の患者に対する看護はターミナルケア、終末期医療と呼ばれる。終末期看護（ターミナルケア）を行ううえで大切なのは、患者さんが「最期はこうありたい」という思いを表出し、それを患者さん自身の意思で選択・決定できるようにすることです。 私たちは患者さんの人生観や価値観などを十分に把握し、必要なケアが包括的に提供される環境を整えていく必要があります。
SOAPの書き方の注意点は？
SOAPを記すうえでは、SubjectとObjectの2つの情報を整理して、その2つをもとにAssessmentで問題を考察して、その考察をもとにPlanを立てることが大切です。 つまり、S、O、A、Pに一貫性を持たせることが非常に大切だということです。
客観的情報の「O」は看護師として看たそのままの情報 O（objective）は検査・診察・観察などから得られる情報で、「患者さんの訴えたS以外の客観的情報」です。
SOAPにおいて「O」には患者の訴えを記載する。とはどういう意味？
O（objective）は検査・診察・観察などから得られる情報で、「患者さんの訴えたS以外の客観的情報」です。 記録すべき情報は多岐にわたりますが、全ての情報を記載するのではなく、考えられる問題に関連する情報を取捨選択する必要があります。 看護問題をある程度頭に描けた状態で書くとスムーズな記録ができるでしょう。SOAPとは、多くの医療機関で使用されている問題志向型のカルテ記載方法です。 医師や看護師、セラピストが患者さんの記録を作成するために用いられます。 患者さんから得た情報を基に問題点を抽出し、そこから治療計画を立案する際に有効です。 SOAPを構成する項目は以下の4つです。「ターミナル（終末期）」とは、病気などの進行により、余命わずかになった状態を指します。 終末期に行われる医療・看護のことをターミナルケア（終末期医療）といい、残された余命を平穏に過ごせることを目的としています。 本人の意思や尊厳を尊重しながら、心穏やかな生活や、生活の質（QOL）を保つための処置が行われます。
死期が近づくと、意識は減退し、腕や脚が冷たくなって青みがかったり、斑点ができたりします。 また、呼吸も不規則になります。 最期の数時間は錯乱と眠気が生じることがあります。 気管の分泌物やのどの筋肉の弛緩が原因で、呼吸音が大きくなります。
終末期にある患者の特徴は？終末期の患者さんには、以下のような身体的な変化が現れることがあります：
- 疲労感や虚弱感を覚える。
- 尿の量が少なくなり、色が濃くなる。
- 手や足にしみができ、冷たくなり、蒼白になる。
- 心拍数が増減したり、不規則になったりする。
- 血圧は通常低下する。
終末期の兆候は？死期が近づくと、意識は減退し、腕や脚が冷たくなって青みがかったり、斑点ができたりします。 また、呼吸も不規則になります。 最期の数時間は錯乱と眠気が生じることがあります。 気管の分泌物やのどの筋肉の弛緩が原因で、呼吸音が大きくなります。
SOAPの問題点は？
SOAPのデメリット
- 一刻を争う状態のときは記入している場合ではない
- 複数の症状がある場合、さまざまな病歴がある場合はうまく機能しない
- 長期的なプランにも適さない
SOAPとは、患者さんの問題にフォーカスした看護師の記録のことです。s/oとは・・・ s/oとは、「～の疑い」を意味するSuspect Ofの略語である。 カルテ記入などの際に使われる。 例えば、「s/o 川崎病」は「川崎病の疑い」という意味になる。介護記録で使ってはいけない言葉や表現 介護記録で使ってはいけない言葉や表現は、「侮辱表現や命令を連想するような表現」「介護の専門用語」「診断のない医療用語」などが挙げられます。 主観的な表現は避け、客観的に誰が見ても理解できるように記載しましょう。